Как уменьшить побочные действия лекарств. Про плацебо и ноцебо. Часть 2
В 2006 году в больницу за помощью обратился 26-летний мужчина. «Я принял все таблетки», — сказал он, прежде чем упасть на пол, пустая бутылка выкатилась из его рук. Молодой человек был сонным, но в сознании. Он сообщил, что был участником клинического исследования антидепрессанта, вчера получил флакон с таблетками и принял одну по назначению, а сегодня принял все оставшиеся 29 таблеток. В конечном итоге причиной его участия в исследовании стала настоящая депрессия и суицидальные мысли, возникшие из-за разрыва с девушкой. Его кровяное давление упало до 80/40, а пульс стал 110. Внутривенное введение 2 л физиологического раствора повышало давление, но при снижении скорости введения раствора давление снова падал. На этикетке пустой бутылки были указаны данные врача, и с ним связались. Анализ мочи показал, что все жизненно важные показатели в норме. Молодой человек продолжал находиться под капельницей и в течение четырех часов получал шесть литров физиологического раствора. В это время прибыл врач, проводивший клиническое исследование, и по своим бумагам определил, что мужчину отнесли к группе плацебо и, следовательно, таблетки представляли собой просто целлюлозу, содержащую крахмал. Когда врач рассказал об этом пациенту, мужчина удивился и расплакался, но сразу почувствовал себя лучше. Через 15 минут давление стабилизировалось на уровне 126/80, а пульс стал 80, не оставив и следа от предыдущей «передозировки». Ему поставили диагноз передозировка плацебо (Reeves et al., 2007). Этот изолированный случай — отличная возможность лучше понять эффект плацебо (и ноцебо).
Начнем с того, что, судя по последним исследованиям, антидепрессанты могут оказаться не такими эффективными, как мы когда-то думали. Недавний анализ (Hengartner & Plöderl, 2018) показал, что они могут оказывать рекламируемый эффект на каждого девятого человека. Между тем, восемь оставшихся людей сталкиваются с бессмысленным риском. Никто не оспаривает, что антидепрессанты могут оказывать значительное психическое и физическое воздействие, но нет никаких доказательств того, что они могут вылечить депрессию. Бессонница, утомляемость, потеря аппетита, психомоторное возбуждение и попытки самоубийства — все это симптомы депрессии, но это те же самые симптомы, которые вызывают новые антидепрессанты. Кроме того, есть доказательства того, что они повышают риск ожирения, инсульта, деменции и смертности в целом.
Сегодня у нас есть веские основания полагать, что некоторые неприятные или опасные побочные эффекты, возникающие при приеме лекарств, могут быть вызваны не только самими лекарствами, но и эффектом ноцебо.
Что такое ноцебо
Ноцебо – это зеркальное отражение плацебо. Например, плацебо может облегчить боль или вызвать положительные изменения, если принимать его с совершенно нейтральным веществом. Напротив, ноцебо может вызвать болезненные, неприятные и даже опасные последствия при приеме того же вещества. Так, в экспериментах ядовитый плющ вызывал аллергические реакции с сыпью и болью, несмотря на то, что при применении к человеку его листья совершенно безвредны.
В другом эксперименте людям вводили солевой раствор. Некоторым людям сказали, что это солевой раствор, но реакции не было. Другим говорят, что им вводят аллергены, и у людей возникают аллергические реакции, хотя и немного менее серьезные, чем на настоящий аллерген (Napadow et al., 2015).
В другом исследовании (Colloca et al., 2004) пациентам после операции давали морфин для облегчения боли. Некоторым пациентам подача морфия была прервана, но они не были проинформированы, и пациенты спокойно отдыхали, не испытывая боли, ничего не замечая. Другим сказали, что им прекратят подачу морфия, что может привести к приступам боли, хотя на самом деле перерыва не было. Представьте себе: блокаду боли сильнейшими анальгетиками можно легко снять всего одним предложением!
Непереносимость лактозы и глютена, которые сегодня распространены, также являются примерами ноцебо, говорят некоторые исследователи. Никто не отрицает реальность этих симптомов, которые можно подтвердить тестированием, но, возможно, причина их появления в том, что изображения глютена и лактозы нарисованы таким образом, что до обнаружения симптомов остается всего лишь небольшой шаг.
Некоторые ученые полагают, что ноцебо может быть сильнее плацебо. Луана Коллока, исследователь из Школы медсестер Университета Мэриленда, говорит, что мозгу необходима способность иметь эффект ноцебо, чтобы планировать поведение в опасных ситуациях и предотвращать что-то, что может причинить больший вред. Поэтому небольшое беспокойство и тревога могут помочь человеку подготовиться и избежать более серьезных проблем. Например, ночью мы беспокоимся о безопасности пути домой и выбираем что-нибудь получше или готовимся. Но, конечно, когда тревога начинает возрастать, эффект ноцебо может выйти из-под контроля (Heid, 2016).
Существует мнение, что наш мозг получает информацию об окружающем мире посредством наших органов чувств, но лишь неполно и неполно. В результате значительная часть мировых идей строится мозгом на предположениях и предсказаниях, которые постоянно проверяются. Когда эти догадки проверены или ожидают проверки, они становятся информацией, полной реальности. Иногда мозг оперирует ложной информацией, как мы видели на примере молодого человека, выпившего плацебо. Он действовал разумно, и если бы он принял активное лекарство, его жизнь можно было бы спасти. Но как только ошибка осозналась, информация обновилась и реакция организма сразу прекратилась.
Читайте также: Сила действия препарата зависит от врача. О плацебо. Часть 1
Поэтому, когда этому молодому человеку говорят, что он участвует в исследовании и принимает либо настоящий антидепрессант, либо плацебо, в зависимости от протокола, его необходимо проинформировать о возможных побочных эффектах. То же самое может случиться и с нами, когда врачи сообщают нам о возможных реакциях или мы узнаем об этом из инструкции: «Могут возникнуть тошнота, рвота, бессонница, онемение конечностей, головокружение. Ученые это понимают, и рассматривают, как это сделать» предоставить людям необходимую информацию о побочных эффектах, не вызывая этих реакций за счет эффекта ноцебо.
Убеждения и ожидания влияют на восприятие и становятся реальностью, самоисполняющимся пророчеством, которое не только возможно, но и происходит со значительной вероятностью в масштабах, которые нам еще предстоит осознать.
Источники:
- Коллока Л., Лопиано Л., Ланотте М., Бенедетти Ф. Открытое и скрытое лечение боли, тревоги и болезни Паркинсона // The Lancet Neurology. 2004. 3 (11), 679–684 дои: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00908-1
- Хейд М. «Эффект ноцебо» может быть сильнее плацебо // Elemental.Medium. 14 ноября 2016 г.
- Хенгартнер, член парламента, Пледерль М. Статистически значимая разница между антидепрессантом и плацебо по субъективной шкале оценки симптомов не доказывает, что препарат эффективен: величина эффекта и погрешность метода имеют значение! // Границы психиатрии. 2018.9.517.
- Нападов В., Ли А., Лоджа М.Л., Ким Дж., Мавла И., Десборд Г., Пфаб Ф. Мнимый зуд: схемы мозга, поддерживающие ноцебо-индуцированный зуд у пациентов с атопическим дерматитом // аллергия. 2015.70(11). 1485–1492 дои:10.1111/all.12727
- Ривз Р.Р., Ладнер М.Э., Харт Р.Х., Берк Р.С. Ноцебо и роль плацебо в клинических исследованиях антидепрессантов // Больничная психиатрия общего профиля. 2007. 29(3). 275–277 doi:10.1016/j.genhosppsych.2007.01.01